RAHİM AĞZI KANSERİ (collum, cervix cancer
www.kasadsaglik.com Uz.Dr. Huriye KIZILTAN (Radyasyon onkolojisi uzmanı)
Rahim ağzı kanseri (collum kanseri, cervix kanseri), kadınlarda meme, akciğer, barsak rektum, rahim kanserinden sonra 5. en sık rastlanan kanser türüdür. Bazı bölgelerde 3. veya 4. bazılarında 6. sıradadır. 2001 yılında Amerikada 12900 yeni serviks kanseri vakası tesbit edilmiş, 4400 ölüm bildirilmiştir. Ayrıca 50.000 kanser başlangıcı (karsinoma insitu) tesbit edilmiştir.
Rahim ağzı kanseri cinsel hayata erken başlayan veya çok eş değiştiren kadınlarda daha sıktır. Cinsel hayatı olmayan kadınlarda çok nadirdir. Gençlerde annenin doğum öncesi dietilstilbestrol (DES) kullanımına bağlı vakalar da bildirilmiştir (clear hücreli tipi) . DES kullanımına bağlı her 1000 kadında yaklaşık 1’inde ortaya çıktığı gösterilmiştir. Herpes simpleksII antikoru tesbit edilenlerde riskin biraz arttığı tesbit edilmişse de en büyük risk artışı human papilloma virüs taşıyan kadınlarda gözlemlenmiştir.
Rahim ağzı kanserli hastalarda human papilloma virüs (HPV) tip 16 ve tip 18’e rastlanma oranı yaklaşık %62 iken, normal kadınlarda bu oran sadece %32 lerdedir. Epidermoid kanser tipinde tip 16, adenokanser hücreli tipinde ise tip18 virüs daha sıktır. Human immunodefficiency virüs (HIV) taşıyanlarda HPV taşıma riski de artmaktadır.
Erkek eşler çok eşli ise veya penis kanseri mevcutsa kadında rahim ağzı kanseri riski artar.
Bağışıklık sistemi baskılanmış AIDS’li (HIV pozitif) kadınlarda özellikle de CD4 lenfosit sayısı 200’ün altına düşmüşse rahim ağzı kanseri daha hızlı seyretmektedir.
Bazı çalışmalarda sigara da risk faktörü olarak bildirilmiştir.
Yayılım
Endoservikal kanal ve porsio seviksin birleşim yerindeki iki ayrı epitelin değişim ve kaynaşma bölgesinde daha çok görülür. Önce servikal displazi, sonra insitu kanser şekline dönüşür. Displaziden in situ kansere dönüşüm yaklaşık 10-20 yıl gibi uzun bir sürede gerçekleşir. İnsitu kanserin invazif (yayılımcı) kansere dönüşümü ise genellikle bir kaç yılı bulmaktadır. Kanserli doku derinliği 1mm’den az olduğu takdirde lenf nodu metastazı riski yaklaşık %1’dir. Tümör derinliği arttıkça lenf nodu tutulumu riski de artar. 5mm derinliğe eriştiğinde risk de %5’e çıkmaktadır. Parametrial lenf nodları tutulmuş hastaların %81’inde pelvik lenf nodları da tutulmuştur. Parametrial nodlar temiz dahi olsa pelvik nodların tutulma oranı ortalama %26’dır. Parametrial nodlardan sonra ilk tutulan pelvik nod genellikle obturator nodlardır (Dış pelvik nodlardandır). Daha sonra sırasıyla diğer dış iliak nodlar, hipogastrik, common iliak, paraaortik nodlar tutulurlar. 4cm’den küçük tümörlerde paraaortik lenf nodu tulumu yaklaşık %3’dür. Kan yolu ile yayılım daha nadirdir Daha çok ilerlemiş hastalıkta karşımıza çıkabilir. Bütün evrelerde ortalama uzak organ yayılımı riski %56’dır. En çok rastlanan uzak organ metastaz yeri sırası ile akciğer, karın boşluğu, karaciğer, mide barsak sistemidir (174). Hastalık bulgusu vererek farkedilen lenf nodu tutulumu riski bütün evrelerde ortalama%22’dir. En çok hastalık bulgusu veren lenf nodu tutulum yeri paraaortik bölgedir. Daha çok bel ağrısı ile kendini gösterir.
Kemik metastazı riski yaklaşık %16’dır. En sık lumbar (bel) bölgesinde görülür .
Klinik bulgular
Genellikle ilk rastlanan şikayet ilişki sonrası vajinal kanamadır. Tümör derinleştikçe akınıtnın rengi pis bir görünüm alır, ölü doku oluştuğunda kötü kokulu akıntı görülür. Kanama uzarsa anemi görülebilir. Pelvisteki iltihabi hastalığa veya tümör dokusuna bağlı olarak ağrı görülebilir. Başlangıçta ağrı genelde kasık ve vajinal bölgededir. İlerledikçe bel bölgesine hatta mide üstü bölgesine vuran ağrılar görülebilir. Bel bölgesindeki ağrılar hastalığın paraaortik lenf bezlerine yayıldığını düşündürmelidir. Bu dönemde ureterler de sıkışarak kolayca hidronefroz ve böbrek yetmezliği gelişebilir. İdrar kesesi tutulduğunda kanlı idrar, rektum (barsak son kısmı) tutulduğunda ise makattan kanama veya kanlı dışkılama görülebilir. Arada ölü doku oluştuğu taktirde rektum vajina, vajina idrar kesesi arasında ağızlaşmalar (fistül) oluşarak vajinadan dışkı gelmesi, vajinadan idrar gelmesi gibi bulgular ortaya çıkabilir.
Sitoloji: American cancer society şikayeti olmayan kadınlarda dahi 20 yaşından sonra ve erken cinsel hayata başlayanlarda cinsel aktivitenin başladığı tarihten itibaren 2 yılda bir vajinal sitoloji (smear) alınmasını tavsiye eder. 65 yaş civarında 3 yılda bir yapılması yeterlidir. Yüksek risk taşıyan kadınlarda yılda bir tekrarlanmalıdır. Erken cinsel hayata başlanması, çok eşlilik, çok doğum yapmak riski artırır. Smearla beraber tam bir jinekolojik muayene de yapılmalıdır.
Kayganlaştırıcı madde kullalnılmadan, vajen içi yıkanmadan, ince fırçalama yöntemi ile hem endoservikal kanaldan, hem de porsio vajinalis bölgesinden kanatmadan smear alınmalıdır. Şayet alınan smearda atipi veya orta derecede displazi görülmüşse (classII) 2 hafta sonra tekrar smear alınmalıdır. Daha ileri displazilerde veya kanser hücresi görüldüğünde direkt olarak ve acilen kolposkopi altında parça alınmalıdır (biopsi).
İyi huylu hücresel değişiklikler: Mantar veya trichomonas gibi akıntıya neden olan iltihabi bir olay vardır. Bu durumun tedavisi ile smear sonucu normale döner.
Reaktif değişiklikler veya atrofi: Menopoz veya benzeri durumlarda görülen, tehlikesi olmayan smear sonuçlarıdır.
ASKUS:Önemi anlaşılmayan hücresel değişiklikler varsa bu şekilde adlandırılır. Displazi değildir. 4-6 ay ara ile smear tekrarlanmalı, üst üste iki smear sonucu normal bulunana kadar tekrarlanmaya devam edilmelidir. Tekrar ASCUS sonucu gelmesi durumunda kolposkopi yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda biopsi düşünülmelidir.Menopoz sonrası bir kadında smear sonucunun ASCUS geldiği takdirde östrojenli kremlerle tedavi edilir.3 hafta sonra smear alınır. Smear sonucu normal gelirse rutin tarama programına alınır, ASCUS gelirse kolposkopi yapılmalıdır.
Displazi-CIN ve SIL: Kanser öncüsü hücresel değişikliklerdir. Hafif, orta veya ağır olabilir. Low grade SIL tanısında risk düşüktür, hafif displazidir.Kendiliğinden düzelebilir. 4-6 ay sonra smear tekrarlanabilir veya kolposkopi yapılır. İki defa normal smear sonucu alınana kadar 4-6 ay ara ile smear alınmalı, daha sonra rutin tarama programına dönülmelidir. Smear sonucunun yine hafif displazi / LGSIL gelmesi durumunda kolposkopi yapılır.
High grade SIL (ağır displazi) geldiğinde ise kolposkopik değerlendirme ve gerekirse biopsi yapılır.
Hamile kadınların haricindekilerde biopsi esnasında endoservikal küretaj da yapılmalıdır. Biopsi neticesi temiz geldiği takdirde biopsi tekrarlanmalıdır. Zira smearle kanser hücresi görülen vakaların %90’ında biopsi neticesi de kanser olarak tesbit edilmektedir .
Kolposkop ile serviks bölgesi 10-15 kez daha büyük olarak görülür. Böylece lezyonlar daha erken teşhis edilebilir. Kolposkop altında alınan biopsilerde kanserli bölge daha rahat tanınarak biopsi alma başarısı yükselir .
Başlangıç halindeki 1mm den daha az derinlikteki tümörlerde tercih edilebilir.Konizasyonla eksoserviks ve endoserviksin geniş bir bölümü koni şeklinde çıkarılır. Endoserviksin %50 kadar bir bölümü internal sfinktere bir zarar vermeden çıkarılabilir. Soğuk konizasyon tercih edilmelidir. Sıcak konizasyon yani fulgurasyon dokulara zarar vereceğinden ve patoloji sonucunu değiştireceğinden asla tercih edilmemelidir. Loop eksizyon laser eksizyona göre hem daha iyi netice verir, hem de daha ucuzdur.
Serviksde görünen tümör varlığında çok sayıda punch biopsi almak gerekir. Bu hem yanlış teşhis oranını azaltır, hem de tümörün sınırlarını belirleyerek tedavi planlamasını kolaylaştırır.
Teşhis koyulduktan sonra mesane ve rektum yayılımı olasılığını ekarte etmek için sistoskopi ve rektoskopi yapılmalıdır. Tedavi öncesi muhakkak batın ve pelvis tomografisi çekilmeli, tedavi sonrası kontroller ve tedavi planlanabilmesi için önemlidir. MR yumuşak doku yayılımını daha net göstermekle beraber, lenf nodlarını daha net göstermesi açısından tomografi daha üstündür. FDG ile yapılan Pozitron emisyon tomografi (FDG PET scanning) normal tomografiden daha üstündür.
Tümörün muhtemel yayılma bölgelerine göre istenmelidir. Böbreklere baskı yapabileceğinden böbrek fonksiyonları tetkikleri, karaciğer ve akciğere yayılabileceğinden bu organların fonksiyonlarını gösteren tetkikler istenmelidir.
AJCC FIGO
Primer tümör (T)
Tx Tümör belirlenememiş
T0 Tümöre ait bir bulgu yok
T1 EvreI Uterusta sınırlı servikal kanser varlığı
T1a IA Mikroskopik olarak tesbit edilebilmiş klinik öncesi tümör
a1 IA1 Minimal mikroskopik stromal tutulum
a2 IA2 Tümör 5mmden daha az derinlikte ve 7mm den daha az çapta
T1b IB Serviksde sınırlı fakat IA2’dekinden daha büyük tümör
IB1 4cm’den küçük tümör
IB2 4cm’den büyük tümör
T2 II Uterus dışına yayılım var, ancak pelvik duvarına kadar veya vajina alt üçte bir kısmına kadar yayılım yok
T2a IIA Parametrial tutulum yok
T2b IIB Parametrial yayılım var
T3 III Pelvik duvara yayılım var ve/ veya vajina alt üçte bir kısmına yayılım var ve /veya hidronefroz veya böbrek yetmezliğine sebep olmuş tümör
T3a IIIA Tümör vajina alt üçte bir kısmına kadar yayılmış ancak pelvik duvara yayılmamış
T3b IIIB Tümör pelvik duvara yayılmış ve/veya hidronefroz veya böbrek yetmezliğine sebebiyet vermiş
T4 IVA Mesane veya rektum mukozasına yayılmış, veya pelvis dışına yayılmış tümör
N1: Lenf bezleri tutulmuş
M1: Uzak metastaz var (IVB)
%90’dan fazlası epidermoid kanserdir. %7-10’u adenokanser, %1-2’si clear hücreli ve mezonefrik kanserlerdir.
Epidermoid (squamoz) hücreli kanserleri üç grup halinde incelenirler.
1- Büyük hücreli keratinize
2- Büyük hücreli nonkeratinize
3- Küçük hücreli epidermoid kanser
Verrüköz karsinom türü çok iyi huyludur. Adenokarsinom türü endoservikal mukus hücrelerinden kaynaklanır. Adenokanserde korpus ve lenf nodu yayılımı daha sıktır. Adenoskuamoz türü %2-5 oranında rastlanır. Skuamöz kısmı kötü diferansiyedir. Adenoakantomada ise skuamöz kısım iyi huyludur.
5 yıllık yaşam adenoskuamöz kanserde %39, adenokanserde %51, clear hücreli tipinde %64’dür. Glassy hücreli kanserleri çok nadir ve çok kötü huyludur.
Küçük hücreli tipi endoservikal arjilofilik hücrelerden kaynaklanır (520). Lenfatik ve damar yayılımı çok sıktır. 5yıllık yaşam tedaviye rağmen %54’dür. Büyük hücreli nonkeratinize epidermoid kanserde 5 yıllık yaşam %68 ve keratinize epidermoid kanserde %74’dür.
Sarkomları nadirdir. En sık leiomyosarkom, rhabdomyosarcoma, stromal sarkoma, karsinosarkoma görülür.
Lenfomaları da çok nadirdir. Diğer lenfomalar gibi tedavi edilir.
5 yıllık yaşam 45 yaş altında %57, 46-60 yaş arası %67 bulınmuştur. 60 yaşından sonra yaşam oranları tekrar düşüş göstermektedir.
Afrikalı Amerikanlarda yaşam beyazlara göre yaklaşık %20 daha düşük bulunmaktadır. Irkın tedavi sonuçlarını direkt etkilemediği, fakat Afrikalı Amerikalıların daha anemik oldukları, bu hastaların radyoterapilerinin eksik yapıldığı için de sonuçlarının kötü olduğu sonucuna varılmıştır. Gerçekte etkili olan faktör anemidir.
Anemik hastalarda radyoterapi başarısını artırmak için özellikle tedavinin başlangıcında muhakkak gerektiğinde kan transfüzyonu yapılmalıdır. Tedavi esnasında Hb düzeyi kesinlikle 11g’ın altına düşmemelidir. Hb düzeyi 11g altında 5 yıllık yaşam %27 iken 11g üzerinde %62 bulunmuştur. Anemiye bağlı olarak hipoksi tedavi başarısını azaltmakta ayrıca genetik yapıyı da bozabilmektedir.
Hipertansiyonlu hastalarda pelvik içi nüks oranları daha yüksektir.
7 günden fazla ateşi süren hastalarda sonuçlar daha kötü bulunmuştur.
Evre I hastalarda tümörü 3 cm altında olanlarda 5 yıllık yaşam %85, daha büyük olanlarda %70 bulunmuştur. 10cm den büyük tümörlü ve 2’den fazla lenf nodu pozitif olanlarda 10 yıllık yaşam sadece %13’dür. Evre IB ve IA’da büyük tümörlü hastalarda (bulky barrel shaped) sadece operasyon yapılan, radyoterapi yapılmayan hastalarda da sonuçlar daha kötüdür.
Patolojik olarak en kötü faktörler, küçük hücreli olması, damar tutulumu, lenf nodu tutulumu, korpus tutulumudur.
Tümör damarlanması fazla ise yaşam belirgin düşmektedir. Mikroskopik alan başına 20 damar üzerinde 5 yıllık yaşam %63 iken daha az ise %90 bulunmuştur. Vaskuler endothelial growth faktörle damar yoğunluğu paralel artmaktadır.
Apoptosis hücrelerin kendi kendini yok etmesi olayına verilen addır. Kanser hücrelerinde ve vücuttaki bozulmuş hücrelerde geliştiğinde vücuda faydalı, normal hücrelerde geliştiği takdirde ise zararlıdır. Serviks kanserinde apoptosis oranı yüksek ise tedavi sonuçları daha iyidir.
9Gy radyoterapi vücut için çok kritik bir dozdur. Apoptosis için de kritik bir dozdur. Serviks kanserinde 9Gy radyoterapi dozuna gelindiğinde başlangıç apoptosis değerinde yaklaşık 6 katlık artış görülmektedir. Bax protein artışı ile apoptosis paralel seyreder. Apoptosis radyoterapiye duyarlığı da artırmaktadır.
Cytokeratin oranı yüksekse lenf tutulum oranı da artmaktadır.SCC-Ag yani skuamöz cell carcinoma antijen yüksekse hastalık genelde ilerlemiş kabul edilir. Tedavi sonrası 3 ay içinde düşmesi iyiye işarettir.
Hastaların %33’ünde CEA, %32’sinde CA19-9, %21’inde CA125 yükselmektedir. CA125 ve CA19-9 daha çok adenokanserde yükselir.
Radyoterapi öncesi TGF-ß1 yüksekliği kötüye işaret kabul edilir.
İleri evrelerde paralel olarak topoizomerazI aktivitesi de artar. Camptothesin adlı kemoterapi ilacının etkinliği de topoizomeraz I aktivitesi artışı ile paraleldir.
Yani kanser sadece hücresel düzeyde mevcut, yayılmaya başlamamış, veya ileri derece displazi olarak da adlandırılır. Total abdominal histerektomi yapılır. Genç kadınlarda yumurtalıklar ve vajinal kaf bölgesi çıkarılmayabilir. Hasta çocuk istiyorda konizasyon da yapılabilir. Patolojide yeterli temiz sınır mevcut değilse 6 hafta sonra histerektomi ilave edilmelidir.
İntravajinal tandem ve ovoidlerle yapılacak radyoterapi de (A noktasına 45Gy) yeterli bulunmuştur. Anoktası Eksternal servikal kanalın 2cm yukarısı ve eksternal kanal ağzının 2cm yanının kesişim noktasıdır. Eğer lezyon vajinal stumpda ise vajina tepesinin 1cm yukarısı ve vajina mukozasının 1cm derinliğine ulaşacak doz hesaplanmalıdır.
Stromal invazyon derinliği 1mm’den azsa konizasyon yeterlidir. Daha ileri ise total abdominal histerektomi veya A noktasına 65-70Gy radyoterapi yapılmalıdır. Stromal yayılım 3mm’den daha az derinlikte ise lenf nodu tutulum riski %1’in altında olduğundan lenf bezi çıkarımına gerek yoktur. Daha derin lezyonlarda total abdominal histerektomiye muhakkak lenf bezi çıkarımı da ilave edilmelidir (Wertheim operasyonu). Tümör kontrol oranı %100’dür.
Tedavisi oldukça tartışmalıdır. Bozı otörler cinsel fonksiyonları korumak için sadece cerrahiyi savunurken cerrahi ile dahi cinsel fonksiyonların ancak %60-70 korunabileceği gösterilmiştir.
Sadece radyoterapi ile cerrahi yapılan hastaların sonuçları arasında belirgin fark bulunmamıştır. Cerrahi ile batıniçi yayılım, lenf nodlarının durumu belirlenerek cerrahi evreleme ile daha ileri evre hastalar ayırd edilebilmektedir. Buna rağmen cerrahinin radyoterapiden farklı yaşamsal bir avantaj sağlamadığı görüşü hakimdir.
Büyük endoservikal tümörlerde etkili radyoterapi dozuna çıkılamayacağından tek başına radyoterapi yeterli değildir. Cerrahi ve radyoterapinin birlikte yapılması en iyi seçenektir.
Cerrahinin bu evrelerde yeri yoktur. Ancak palyatif amaçlı (hastayı geçici olarak rahatlatmak için) gerekli olabilir. Sadece radyoterapi veya ilerlemiş epidermoid kanserlerde küçük hücreli kanserde radyoterapi ve kemoterapi daha etkilidir.
Bölgesel ve uzak metastaz oranı çok yüksektir. Patolojik olarak bütün küçük hücreliler anoploiddir. Lenf nod metastazı %40-67’dir (637). Lenfatik vaskuler invazyon oranı %80-90’dır. Şayet kanama yoksa küçük hücreli akciğer kanserinde olduğu gibi radyoterapi öncesi 2-3 kür kemoterapi yapılmasında fayda vardır. Kanama varsa kanamayı durdurmak amacı ile radyoterapi ile başlanmalıdır. Tümörü küçülen hastalara profilaktik cranial radyoterapi de ilave edilmelidir.
Kemoterapi olarak en yaygın kullanılan ajanlar cisplatin, ethoposide veya vincristine (1mg), adriamycine (50mg), cyclophosphamide(1000mg/m2)’dir.3-4 haftada tekrarlanırlar.
Rahim ağzı kanserinde diyet
Rahim ağzı kanserini (cervix cancer) önleyebilen en güçlü bitkiler enginar, ahududu ve çilektir.
|ANA SAYFA | KASAD-D Nedir? |FAALİYETLER | DUYURULAR|İLETİŞİM|
| Sağlıkta güncel haberler | Kongreler- duyurular | İlk yardım | Aciller | Hemşirelik eğitimi | Beslenme | Dahili branşlar | Cerrahi branşlar | Laboratuar branşlar | Yeni ilaçlar - Sağlık mensubu sorunları | Sağlık mensubu anıları | Sağlık sorunları | Linkler-sağlık dernekleri | Dahiliye | Çocuk hastalıkları | İnfeksiyon hastalıkları | Göğüs hastalıkları | Cilt hastalıkları | Psikiatri | Nöroloji | Çocuk nörolojisi |Fizik tedavi | Kanser |Alternatif tıp | Genel Cerrahi |Kadın hastalıkları ve doğum | Çocuk cerrahisi | Kulak burun boğaz | Üroloji Beyin ve sinir cerrahisi |Göz |Ortopedi |Göğüs kalp damar cerrahisi | Diş hekimliği | Radyoloji | Farmakoloji | Biyokimya | Patoloji | Genetik | İmmunoloji | Adli tıp|
