www.kasadsaglik.com Uz.Dr. Huriye KIZILTAN
Meme kanseri kadınlarda en sık rastlanan kanser türüdür. 40- 50 yaş kadınlarda en sık ölüm nedenidir. Erkeklerde de nadir de olsa meme kanseri görülebilir. Kadınlarda bütün hayatları boyunca meme kanserine yakalanma riski %11 iken erkeklerde sadece%0.1’dir.
Hastaların %70’inde ilk bulgu memede ele gelen kitledir. %45’i memenin üst dış bölgesinde yerleşir. Erken evrede, memede ele gelen ve genelde ağrısız olan 4cm den küçük kitle,%10 hastada ilk bulgu meme başından kanlı akıntıdır . İleri evrede 4cm den büyük, ağrılı veya ağrısız kitle, sıcaklık artışı, kızarıklık, yara oluşumu, ciltte portakal kabuğu görünümü, koltuk altında genelde ağrısız olan bezeler olabilir. 0.5cmden küçük, yumuşak 1-2 adet lenf bezi genellikle normaldir.Meme başından akıntısı olanların %90’ında sebep kanser değildir. Ancak yine de araştırılmalıdır. Buluğ çağındaki sulu akıntılar, hamilelik dönemindeki, gebelik önleyici hap kullananlardaki koyu renkli, menopozdaki bulanık akıntılar genelde normaldir. Tek taraflı ve tek delikten gelen akıntılar kansere bağlı olabilir.
Sadece mammografi ile erken evrede teşhis oranı değişik serilerde %50-90 olup zannedildiği gibi yüksek değildir. 1cm den küçük tümörlerde ise hem muayene hem mammografi birlikte teşhis oranı sadece %35 olup oldukça düşüktür. Kist ve tümörü birbirinden ayırdetmek için ultrasonografi yararlıdır. Bazı otoriteler 40 yaşından sonra 1 veya 2 yılda bir, 50 yaşından sonra her yıl tarama amaçlı mammografi önermektedir. Bazı otoriteler ise mammografi ile teşhis oranının düşük, maruz kalınan radyasyonun ise ilerki yıllarda kansere dönüşüm riskini artıracağını ileri sürmüşlerdir. Bu nedenle sadece ailesel yatkınlığı olanlara ve klinik muayenede şüpheli bulunanlara mammografiyi önermişlerdir. Bu nedenle radyasyon riski olmayan meme MR üzerinde çalışmalar giderek yoğunlaşmaya başlamıştır. Son yıllarda MR ile teşhis oranının yüksek olduğuna dair bazı çalışmalar yayınlanmıştır. Radyolojik teşhis sonrası biopsi yapılarak kesin teşhis konmalıdır.
Son yıllarda dijital mammografi, bilgisayar destekli tanı, pozitron emisyon tomografisi teşhis ve tedavi takibinde başarı ile uygulanmaya başlanmıştır.
Biopsi materyalinin patolojik incelemesi esnasında estrogen ve progesteron reseptörlerine muhakkak bakılmalıdır. Daha sonra hormon ilaçlarına gereksinim duyulduğu takdirde reseptör sonuçlarına göre gerekli ilaç verilebilecektir. S faz indeksi, DNA indeksi de bakılmalıdır ve oranları yüksekse genelde tedavi sonuçları kötü olmaktadır. P53 mutasyonu negatifse kemoterapiye daha iyi cevap alınmaktadır .
Meme kanseri riskinizi hesaplama yöntemi
1- Yaş: En önemli risk faktörüdür. Menopozdan sonra ve özelikle 60 yaşından sonra risk belirgin artar. 40 yaşından önce menopoza girenlerde risk belirgin azalır. Menopoza kadar her 10 yılda risk iki katna çıkar. Menopoz döneminde hızda sabitleşme olur. 50 yaşından sonra artış hızı yeniden artar. Amerikada kadınlarda hayat boyu meme kanserine yakalanma riski %11dir . Bu riskin önemli kısmı 60 yaş sonrasına aittir. Menopozdan önceki dönemde tüm meme kanserlerinin sadece %30’u ortaya çıkmaktadır.
2- Aile hikayesi: Ailesel meme kanserinde otozomal bir geçiş söz konusu değildir. Otozomal dominant geçişli olan türü herediter meme kanseri olarak adlandırılır. Aile hikayesi daha çok genç yaştaki kanser hastalarında mevcuttur. 50 yaşını geçenlerde ailesel özelik çok nadirdir. Akrabalarda meme kanseri çıkış yaşı sonradan kanser olacak kişilerin kansere yakalanma yaşına genelde çok yakındır. Genel olarak meme kanserinin ailesel olma özelliği %6-19’dur . Annesi ve bir kız kardeşinde meme kanseri olan 35 yaşındaki bir kadında hayatı boyunca risk %15’dir . Genetik yani herediter türde genç yaşta, iki taraflı olarak (%50) ortaya çıkma özellikleri mevcuttur. Ataksi telenjektazi, Li-Fraumeni sendromu bulunan ailelerde de meme kanseri riski fazladır.
3- Menarş (ilk adet yaşı):Menarşın geciktiği her yıl meme kanseri riski %20 azalmaktadır. Düzenli ovulasyon (yumurtlama) riski artırır. Bu nedenle adet düzensizliği olan kadınlarda da risk azalır. 45 yaşından önce menopoza giren kadınlarda risk azalır. Aslında toplam adet görülen yaş ne kadar uzunsa, östrojen hormonuna maruz olunan süre de artacağından risk de o derece artar. İlk doğum yaşı 19 altında olanlarda 30 yaşın üzerinde ilk doğumunu yapanlara göre risk 4-5 kat azdır. Düşük yapanlarda risk 1.5 kata, 18 yaşın altına düşük yapıldığı takdirde risk 2.5 kata çıkar.
4- 8 yıl oral kontraseptif (doğum kontrol hapı) kullananlarda risk1.7, 10 yıldan uzun kullananlarda 4.1 kata çıkar. 35 yaş altında kullanıldığı takdirde ise kullanmayanlara göre risk %75 artar. 18 yaş altında kullananlarda risk katlanarak artar.
5- Progesteron ve östrojen birlikte 5 yıl süre ile hormon tedavisi yapılan menopoz sonrası kadınlarda risk 1.24 iken, sadece östrojen tedavisi verilenlerde 1.06 bulunmuştur.
6- Şişmanlık: Menopoz öncesi zayıflarda risk daha fazladır. Bunların çoğu ailesel kaynaklıdır. Menopoz öncesi şişman olanlarda ise menopoz sonrası dönemde riskin gecikmeli olarak arttığı gösterilmiştir. Menopoz sonrası şişman kadınlarda risk 2 kat artar.
7- Diyet: Bol kalorili, yağlı, az lifli gıdalarla beslenmek meme kanseri riskini artırır. Menopoz sonrası kadınlarda meme kanseri sıklığında diyetin rolü %26, menopoz öncesi kadınlarda %15’dir. A, C, E vitaminleri uygun dozlarda menopoz öncesi meme kanseri riskini azaltabilmektedir.
8- Günde 15 g’dan fazla alkol alanlarda risk 1.5 kattır. 30 yaştan aşağı indikçe alkolün zararı artar.
9- Meme kanseri olmuş bir kadında 2. bir meme kanseri olma riski 1.25 kattır.
10- Meme biopsi neticesi proliferatif iyi huylu epitelyal değişiklik mevcut olan bir kadında 2 kat, beraberinde atipi de varsa 4 kat risk vardır.
Amerikan kadınlarının hayatları boyunca meme kanseri olma riski %11’dir. Bu riskin yarıdan fazlası 65 yaşından sonraya aittir .
CASP8 adlı genin değişime (mutasyona) uğramış belirli bir biçimine sahip olan kadınlarda meme kanserine yakalanma riskinin, diğer kadınlara göre yüzde 10 daha az olduğu anlaşıldı.
Uluslararası bir ekip tarafından 14 ayrı çalışma biçiminde yapılan araştırmada, 33 bin kadından elde edilen veriler kullanıldı ve sonuçlar, "Nature Genetics" adlı tıp dergisinde bugün yayımlandı.
Genin, meme kanseri riskini azaltan bu biçimini, Avrupalı kadınların yüzde 13'ünün taşıdığı kaydedildi. İngiltere'deki Sheffield Üniversitesinden Dr. Angela Cox öncülüğünde yapılan çalışmalarda, CASP8'in, kanserli hücrenin kendisini yok etmesine katkı yaptığı anlaşıldı.
1- Egzersizle ilk adet yaşı 1-2 yıl geciktirilebilir. Fiziksel aktivitenin bütün kadınlarda meme kanseri riskini azalttığı gösterilmiştir . Günde yarım saat egzersizin düzenli olarak yapılması yeterlidir.
2- İlk doğum yaşının 18 yaşından önce olması riski çok azaltır . Genetik olarak meme kanseri genlerini taşıyan kadınlarda ilk gebelik yaşının koruyucu özelliği olmadığı görülmüştür . Emzirme menopoz öncesi meme kanseri risikini daha çok azaltır. Ancak 2 yıl süre ile ve memeyi tamamen boşaltacak şekilde 10-20 dakikalık sürelerle emzirmelidir. Kürtaja acil durumlar (kendiliğinden düşük) hariç başvurulmamalıdır. Çünkü hamilelik esnasında süt kanalları ve meme dokusunda gelişme olmaktadır. Bu gelişim süreci tamamlanamadan yarım kaldığında olgunlaşmamış hücreler kanser riskini artırmaktadır.
3- Diyetle alınan kalori miktarı %20-30 azaltılarak risk azaltılabilir . Yemeklerin hazırlanması, saklanma koşulları ve türleri de korunmada önemlidir. 150 derece üzerinde pişirme, mangalda pişirme, kızartma ile kanserojen maddeler hızla artar. Turşu, salamura, sucuk sosis gibi gıdaların da zararlı olduğu gösterilmiştir . Brokkoli, lahana ve brüksel lahanası, kayısı, badem ve çekirdeği, domates ve salça, salatalık, marul, ıspanak, pazı, kereviz, soğan, sarmısak, maydanoz, enginar, narenciye, kırmızı üzüm ve çekirdeği, buğday çimi (wheat grass), kudret narı (bitter melon), çuha çiçeği yağı (primrose oil), keten tohumu ve yağı (flaxeed oil), çörek otu ve yağı (black seed, nigella sativa), black cohos, agni casti, ceviz, susam, çam fıstığı, fındık, faydalı gıdalardır. Ancak alınması gereken miktardan fazlası zararlıdır. Bu konu ayrıca daha ayrıntılı olarak ilerde anlatılacaktır. Lifli gıdalar içindeki lignanlar barsaklardaki faydalı bakteriler tarafından kanser riskini azaltan fitoestrojenlere ve omega3’e çevrilir. Bu nedenle hem lifli gıdalar hemde faydalı bakterileri bolca içeren yoğurt, ayran bolca tüketilmelidir.
4- Hormon destekleyici tedavi gereken kadınlara kanser riskini artıran estrojen ve progesteron yerine black cohos, izoflavon, agni casti, raloksifen gibi kanser riskini azaltan etken maddeleri içeren ilaçlar tercih edilmelidir. Kara hindiba, ada çayı da fitoestrojenlerce zengin olup destekleyici tedavide tercih edilebilir.
5- Kimyasal korunma: Bugün üzerinde araştırma yapılan üç ajan vardır. Bunlar fenretinid, raloxifen ve tamoksifendir. Fenretinid bir retinoiddir. Belirgin koruyucu özellikte olduğu gösterilmiştir. Tümör oluşumunu baskılar, oluşmuş olan kanser hücresinin kötü özelliklerini düzeltebilirler . Meme kanserinde kötü bir faktör olan her-2/neu’yu azalttığı gösterilmiştir. Ancak yan etkileri kullanımını kısıtlamaktadır. Karaciğer zararı, cilt ve mukoza kuruluğu, deri soyulması, kolesterol yükselmesi, karanlığa adaptasyon gibi yan etkiler görülebilir . Ancak günlük 200mglık dozlarda yan etkiler azalır. Erken evre meme kanserinde tamoxifen kullanımı ile karşı memede kanser riskinin azaldığı gösterilmiştir . 2 yıldan uzun süre kullananlarda bu risk %56 azalmaktadır . Ancak faydalı kolesterol olarak bilinen HDL oranını %5-15 azaltabileceği de bildirilmiştir . Tamoksifene benzer etkili toremifen kullanımında ise tam tersine HDL oranı %14 artmaktadır. Toremifenle ölümcül myokard infarktüsü oranı da azalmıştır . Tamoksifen menopoz sonrası dönemde faydalı olabilir. Tamoksifenin endometrial (rahim) kanseri riskini de artırdığı bildirilmiştir . Ancak bu etki günde 40mg olarak 2-4 yılda ortaya çıkabilmektedir. Tamoksifenin tavsiye edilen dozu ise günde 20mgdır. Toplam tamoksifen dozunun da önemli olduğu söylenmiştir. Toplam 9g üzeri tamoksifen alındığında risk artmaktadır. Bu yaklaşık 1 yıl boyunca alınan toplam tamoksifen dozuna takabül eder. Tamoksifene karşı direnç geliştiği takdirde tümör büyüyebilir . Genetik meme kanserinde (BRCA1 veya BRCA2 mutasyonu olan) 2-4 yıl tamoksifen kullanımmı neticesi karşı meme kanseri riskinin %75 azaldığı gösterilmiştir . 50 yaş üzeri kadınlarda tamoksifen kullanımı neticesi akciğerde emboli, derin ven trombozu (damarın pıhtılı tıkanması) ve felç, daha çok görülmüştür . Osteoporoz yani kemik erimesinde ise azalma, kırık oranlarında azalma gösterilmiştir. Diğer bir koruyucu ajan raloksifendir. Raloksifen kullananlarda östrojen resepörü pozitif meme kanseri oranlarında %90 azalma olduğu, reseptör negatif kanser oranlarını ise etklemediği gösterilmiştir. Her iki hasta grubunda kanser oranını %76 azalttığı gösterilmiştir . Tamoksifene göre çok daha avantajlıdır.
.
1993’de Amerikada 186bin yeni meme kanseri vakası ortaya çıkmış ve bunların 46 bininin öldüğü bildirilmiştir . Meme kanserli kadınların %75’inde neden bilinmemektedir . Sadece %25’inde ailesel veya herediter faktörler belirlenebilmektedir.
Bugün tarama yöntemi olarak
2- Klinik muayene
3- Mammografi uygulanmaktadır.
50-69 yaş arasında mammografinin duyarlığı fazladır. 40-49 yaş grubunda meme yoğunluğunun fazla olması nedeni ile mamografinin teşhis değeri belirgin olarak düşer. 40 yaşından önce değeri daha da azalır. Tarama ile 50-69 yaş kadınlarda meme kanserinden ölüm oranları %30 azalabilmektedir. 40-49 yaş grubu hastalarda ise kısa vadede ölüm oranlarında bir azalma gösterilememiştir. Acak 13 yıl gibi uzun süre takip edilen bu kadınlarda uzun vadede meme kanserinde ölümlerin %18 azaltılabildiği gösterilmiştir. Zira 40-49 yaş grubu kadınlarda yapılan taramalarda in situ duktal kanser denilen meme kanseri türünün erken teşhis edilme oranı belirgin olarak artmaktadır. Bu kanserin henüz etrafa yayılma özelliği taşımayan bir evresidir. Ortalama 8-9 yıldan sonra büyüme özelliği kazanarak invazif kanser gelişmektedir. Böylece tümör henüz büyümeden yakalanarak ölüm riski azalmış olur .
Araştırmaların neticeleri değerlendirildiğinde 35 yaşında, daha sonraki incelemeler için temel olacak bir mammografi çekilmeli, 40 yaşından sonra ise her yıl tekrar edilmelidir. Ailesinde meme kanseri olan kadınlarda meme kanseri oluşan kişinin ilk kansere yakalandığı tarih çok önemlidir, bu yaş temel alınmalıdır. Ailedeki diğer kadınlarda bu yaştan 5 yıl önce tarama amaçlı mamografi çekimlerine başlanmalıdır. Çünkü genellikle ailenin diğer fertlerinde de aynı yaşlarda ortaya çıkma riski yüksektir.
Bir önceki taramasında kanser tesbit edilmediği halde daha henüz ikinci tarama vakti gelmeden kanser gelişen hastalarda kanser daha hızlı seyretmektedir. Bu nedenle tarama aralıkları 1 yıldan daha uzun olmamalıdır . Mammografi ile kanser ortalama 2 yıl daha erken tesbit edilebilmektedir . İki yönlü mammmografi tercih edilmelidir.
Yeni gelişen aletlerde maruz kalınan radyasyon oranı çok azaltılmıştır. Önceden kullanılan alet uygulamalarında 1-4rad(cgy) radyasyon alınmakta idi. Bugün daha ileri aletlerle ancak 0.04-0.08rad radyasyon alınmaktadır. 0.1radlık dozun bile 35 yaşlarında milyonda 4’lük bir kansere yol açma riski olduğu bildirilmiştir . 40 yaşından sonra risk 0’a yakındır. Bu nedenle mammografiden korkmaya gerek yoktur. 40 yaş öncesinde radyasyonla kanser gelişme riski daha fazladır. Bu dönemde sadece 35 yaşında bir kez mammografi çekilir. Ailesinde genç yaşta meme kanseri hikayesi olanlarda ise çekinmeden mamografi çekilmelidir. Mammografinin bu yaş grubunda teşhis özelliğinin düşük olmasından dolayı, duyarlığı daha yüksek bir metod olan, meme MR’ı da çekilebilir. Radyasyon alınmaması da MR’ın ayrı bir avantajıdır. Bununla beraber hem daha pahalı olması, hem de bu konuda deneyimli yeterli sayıda radyolog olmaması dezavantajlarıdır. Bu nedenle henüz tarama aracı olarak kullanılamamaktadır.
ABDde tarama maliyeti yaklaşık 2.6 milyar doları bulmaktadır . Tarama neticesi şüpheli olgulara yapılacak ileri tetkik ve biopsiler maliyeti daha da artırmaktadır. Yapılan biopsilerin % 1'inde sonuç pozitif gelmektedir. Deneyimsiz kişilerce yapılan taramalarda bu oran daha da düşüktür. Meme kanseri riskinin %11 gibi büyük rakam olmasına rağmen tarama sonuçlarının düşük gelmesinin sebebi başlangıçta meme kanseri şüphesi olan kişilerin tarama kapsamına alınmamalarından kaynaklanmaktadır. Bu nedenle taramaların deneyimli kişilerce yapılması şarttır. Mammografi ile meme kanseri teşhis oranı % 42'dir. Ortalama kanser riski ise bütün hayat boyunca %11dir. Mammografi ile teşhis edilemeyen kanserlerin %9 u fizik muayene ile tesbit edilebilmektedir. Fizik muayene ile belirlenemeyen meme kanserlerinin %5-20'sine mammografi ile teşhis konabilmektedir. Tarama ile teşhis oranlarının düşük olması, 55 yaş üstü kadınların taramaya fazla ilgi göstermemesi, henüz kanser gelişmeden şüpheli ve yüksek riskli hastalarda şüpheli kısmın biopsi ile çıkarılması ve tarama dışı tesbit edilmiş diğer meme kanserli hastalar nedeni iledir
Mammografinin bu kadar yaygınlaşmadığı dönemlerde meme kanseri %90, kadınlar tarafından kendi kendini muayene (KKM)yöntemi ile tesbit ediliyordu.
Tümör ancak 1-2 cm’i geçtikten sonra ele gelebildiğinden bu dönemde sonuçlar malesef daha kötü olmakta idi. Kadınların %75’inin kanser bulurum korkusu ile memelerini muayene etmekten kaçındıkları tesbit edilmiştir . Meme kanserli hastalarda 5 yıllık sağkalım, KKM (Kendi kendini muayene) yapanlarda %75, yapmayanlarda %57’dir . Aylık olarak yapılan KKM ile tesbit edilen tümör çapları ortalama 2cm, bir aydan daha uzun aralarla yapılanlarda 2,5cm’dir . Üst dış kadran muayenesi esnasında hasta kolları açılır, geriye doğru uzatılır. Diğer meme bölgelerinin muayenesi kollar kapalı iken yapılır . Hareketli ve düzgün sınırlı kitleler genellikle iyi huyludur. Ancak 40 yaşlarında görülen bir tür meme kanseri olan meduller ve müsinöz tümörler de hareketli, düzgün sınırlıdırlar. Ultrason ve mammografi bulguları da benzediğinden iyi huylu bir tümör olan fibroadenomlarla kolayca karıştırılabilirler.
Amerikan kanser derneği, 20-40 yaşlarında şikayetsiz kadınların her 3 yılda bir, 40 yaşından sonra yılda bir hekim tarafından muayenesini önermektedir. Menopoz öncesi dönem kadınlarda en uygun muayene zamanı adetten sonraki haftadır. Fizik muayene mammografi ile birlikte yapıldığında teşhis oranı %5-20 artmaktadır. Sert ve yoğun memelilerde, mammografi alanı dışında kalan tümörlerde muayene daha çok önem kazanır.
1- Memeye ait kızarıklık, ülser, ciltte çekilme, meme başı kanlı akıntı gibi şikayetlerde önemlidir. Bu durumlarda memede ele gelen kitle olmadığı halde kanser tesbit edilebilir. İn situ duktal karsinomlarda memede kitle olmadığı halde mamografide mikrokalsifikasyonlar görülmektedir. Damarları takip eden damar içi kalsifikasyonlar damar sertliğine bağlıdır. İnsitu duktal karsinomlu hastalarda gnellikle ele gelen bir kitle yoktur, daha çok mammografi ile teşhis edilirler .
2-Ele gelen kitlesi olan hastalarda yapılır. Mammografideki lezyonda spiküler uzantılar olması, mikrokalsifikasyonlar kanseri düşündürür. Mammografi ile tesbit edilen tümör sınırları, mikrokalsifikasyonların yayılım alanlarının bildirilmesi tedavi düzenlenmesi için önemlidir. Kanser tesbit edilen hastaların karşı memelerinde 2. kanser gelişme riski normalden 2-5 kat daha fazladır. Karşı memenin de mamografik tetkiki gerekir .
3- Sınırlı cerrahi yapılan hastalarda tümörün tam çıkarılıp çıkarılmadığını kotrol etmek için ameliyat esnasında veya sonrası ilk haftada mammografi çekilmesi önemlidir. Bu mammografide kalıntı mikrokalsifikasyonlar tümörün tam çıkarılamadığını gösterir.
4-Kemoterapiye alınan cevabın takibinde de kullanılabilir. Ancak yanıltıcı olabileceğinden MR tercih edilmelidir .
5- Radyoterapi sonrası doku değişiklikleri nedeni ile 6 ay sonra mammografik kontrol yapılmalıdır. 6 ay sonra bilateral mammografi tekrarlanır. Sonra yıllık mammografik takiplerle devam edilir.
1- Solid kistik ayırım
2- Genç ve risk grubundaki hastalarda
3- Yoğun memeli hastalarda şüphe olduğu halde mammografi ile lezyon tesbit edilememişse ultrason çekilmelidir . Bu durumda %25 yanlış negatif netice verebileceği unutulmamalıdır . Mamografi ve ultrasonografi ile bulgu vermediği halde muayenede ele gelen kitle varsa biopsi yapılmalıdır. Renkli doppler ultrasonografinin fazla bir avantajı olmadığı görülmüştür.
|ANA SAYFA | KASAD-D Nedir? |FAALİYETLER | DUYURULAR|İLETİŞİM|
