MİDE KANSERİ (STOMACH, GASTRİC CANCER)
www.kasadsaglik.com Uz.Dr.Huriye KIZILTAN (Radyasyon Onkolojisi uzmanı)
Giriş
Dünyadaki ikinci en sık rastlanan kanser türüdür.Mide adenokanserinin başlıca yaygın olan iki türü vardır. Epidemik intestinal tip ve endemik infiltratif tipleridir. Epidemik olan türü daha iyi gidişlidir ve yaşam şartlarının değiştirilmesi ile büyük ölçüde önlenebilmektedir. Endemik olan türü ise daha genç kişilerde görülür, gidişatı daha kötüdür, diyet gibi faktörlerin katkısı daha azdır.
Epidemik türü çeşitli faktörlerden etkilenmesi nedeni ile son 50 yılda sıklığı yaklaşık %75 azaltılabilmiştir. Her 10 yıl yaşlanmakla mide kanseri riski iki katına çıkmaktadır. Endemik türünde ise artış olmuştur. Erkek ve kadında rastlanma oranı eşittir, epidemik tür erkeklerde iki kat fazladır.
Risk faktörleri
Mide adenokanserde özellikle de epidemik türünde diyet ve çevre faktörleri çok önemlidir.Mide yüzeyinde kronik gastrit, atrofik gastrit, displazi ve intestinal metaplazi varlığında %10 mide kanseri riski vardır. Kronik gastritte 10 yıl içinde , intestinal metaplazide ise bir kaç yıl içinde mide kanserine dönüşüm olabileceğinden diyet ve çevre faktörleri muhakkak düzeltilmelidir.Alkol, sigara, diyetle alınan aşırı tuz, helikobakter infeksiyonu, nitrit ve nitratlar, (sucuk, sosis vbde, turşu, salamura, beklemiş gıdalarda boldur) A, C, E vitaminleri ve selenyum eksiklikleri, midede mevcut olan gastritin kronikleşmesine, daha sonra atrofik gastrite, displazi ve intestinal metaplaziye yol açabilir.
Buzdolabı ve derin donducuların kullanılmaya başlaması ile mide kanserinde %50-70lere varan azalmalar görülmüştür. Bunun yanında dumanda pişirilmiş gıdalarla, fazla patates ve pirinç tüketimi ile de mide kanserinin arttığı gösterilmiştir.
Mide tümörleri tüm dünyada sık görülen bir hastalıktır. Mide tümörlerinin çoğunluğu mide epiteli kaynaklı, nadiren de kas, yağ ve lenfoid kaynaklıdır. Tümörlerin %95'i adenokarsinomdur.%5'lik kısmını lenfomalar, karsinoidler, leimyoma, liposarkomlar, leimyosarkomalar, lipomlar ve midenin metastatik tümörleri oluşturmaktadır.
Tüm kanserlerin yaklaşık %10'nu mide kanseri oluşturur. Son 30-50 yılda batı toplumlarında bu hastalığın hızında bir azalma gözlenmektedir.Ancak en çok ölüme neden olan kanserler sıralamasında ikincidir.
Erkeklerde 2., kadınlarda 4. en sık görülen kanserdir. Türkiyede ise erkeklerde 2. kadınlarda 6. en sık görülen kanserdir. Japonya ve Kolombiya gibi bazı ülkelerde mide kanseri daha fazladır. Göç edenlerde risk değişerek göç ettikleri bölge riskine yaklaşır. Rastlanma sıklığı ve ölüm oranı düşük sosyoekonomik tabakada üst tabakadan 3 kez daha yüksektir.Son 15 yıl içinde proksimal mide kanserlerinin insidansında artış mevcuttur. Proksimal adenocarsinomalarda 5 yıllık yaşam oranı daha azdır.
Genel olarak kronik atrofik gastrit, pernisiyöz anemi intestinal metaplazi, hiperplastik gastropati (Menetrier hastalığı), kronik peptik ülser, parsiyel mide rezeksiyonu, mide polipleri prekanseröz lezyonlar olup kanser riskini artırırlar.
Helicobacter pylori: H.pylori enfeksiyonu, kronik gastrit, atrofi ve intestinal metaplazi ve giderek displazi meydana getirerek kanser oluşumuna zemin hazırlar.İntestinal metaplazi: İntestinal metaplazi hücrelerin ürettiği müsin tiplerine göre komplet (tip I) ve inkomplet (tip II) olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. Komplet tip intestinal metaplazi, fırçamsı kenarlı emici hücreler ve goblet hücreleriyle normal ince bağırsak mukozasına benzer, siyalomusin içerir. İnkomplet intestinal metaplazinin iki alt tipi vardır ve goblet hücreleri ile çeşitli müsin tipleri üretebilen kolumnar hücrelerden oluşur. Tip IIa, tip IIbye ayrılır. Tip IIa'da hücreler sülfatlanmamış musin salgılar. Bu hücreler normal mide hücresini andırır. Tip IIb'de ise hücreler daha farklılaşmıştır ve ağırlıklı olarak sulfomusin salgılarlar. Bu tip metaplazinin kanserle ilişkisi daha çoktur.
Mide ülseri: Kronik benign ülserler nadiren kanserleşirler, fakat kansere bağlı ülserler benign görünümde olabilir. İlaç tedavsi ile bazen geçici düzelebilirler. Mide ülserlerinde endoskopik biyopsi alınmalıdır. Biyopsi negatif olsa bile tedavi sonrasında yeniden endoskopik olarak değerlendirilerek biyopsi alınmalıdır.Parsiyel mide rezeksiyonu: Parsiyel gastrektomi sonrasında geriye kalan mide mukozasında atrofik gastritin geliştiği ve intestinal metaplazinin daha sık olduğu saptanmıştır.
İki santimetreden büyük çaptaki polipöz adenomlarda karsinom sıklığı daha fazladır. Adenomlar hem karsinom için risktir, karsinomla aynı anda görülmeleri sıktır. Bu nedenle midede adenom varsa tamamen çıkarılmalı ve eşlik eden başka bir lezyon olup olmadığı araştırılmalıdır.
Herediter polipozis sendromları ve mide poliplerinde de risk arttığından polipler çıkarılmalıdır:Hafif displaziler genelde gerilerler. Fakat orta ve ağır displazilerde risk arttığından endoskopik biyopsilerle izlenmeleri gereklidir.
Genetik faktörler: Genetik mutasyonlar, CD44'ün değişik kopyaları, p53 ve c-met genlerindeki değişiklikler erken karsinom tanısında önemli yardımcı bulgulardır.
PATOGENEZ
H.pylori ile başlayan patogenetik süreçin daha sonraki basamaklarında Mikrosatellit instabilitesi ve genetik değişiklikler (p53 ve APC/ß-Catenin) kanserin oluşumuna yol açarlar. H. pilori, mide epitel DNA'sının mutasyonu, serbest oksijen radikallerinin artması, interlökin düzeylerinin değişmesine yol açarak epitel displazisine yol açmaktadır. Enfekte kişilerde mide kanser riski 4 kat artabilmektedir.Pernisiyöz anemi, fazla antasit kullanımı, proton pompa inhibitörleri kullanımı, parsiyel gastrektomi gibi girişimler sonucu gelişen hipoklorhidri ile midede anaerobik bakteriler çoğalmaktadır. Bu bakteriler nitratları nitritlere çevirerek mide içi nitrit, N-nitrozo bileşikleri ve safra asitlerini artırarak, kronik gastrit zemininde displazi ve karsinoma yol açabilir.
Patoloji
Benign, iyi huylu tümörleri Cowden hastalığı, Cronkhite-Canada, Gardner, Peutz-Jeghers, sendromu gibi polipozis sendromlarında, gastrik polipler görülmektedir. Villöz adenomlarda kanserleşme riski fazladır. Kanama veya obstruksiyon bulgularıyla başvurabilirler. Mide polibi olan hastaların çoğunda aklorhidri vardır. Bu olgularda atrofik gastrit, pernisiyöz anemi ve mide kanseri sıktır.
Pankreatik kalıntılar: Nadirdirler. Midede ektopik pankreas dokusu olarak görülürler. Kanama, obstruksiyon veya panknreatit gibi bulgular yapabilir. Cerrahi olarak çıkarılırlar.
Mide kanseri En sık antrum ve küçük kurvatur bölgesinde 1/3 distal bölümde görülür. Daha az olarak 1/3 proksimal bölümde görülür. Erken mide karsinomlarında çoklu odak daha sıktır
Erken mide kanserinde tümör, mukoza veya submukoza içinde sınırlıdır.Genelde şikayet yoktur, Erken dönemde ancak %5-40ı yakalanabilmektedir.
Erken mide karsinomları makroskopik olarak 3 tipe ayrılır (Resim 1 ):Tip I : Tümör mide mukozasından lümene doğru bir kabarıklık oluşturmaktadır. Tümör polipoid, nodüler veya villöz görünümde olabilir.
Tip II : Tümör mukoza yüzeyinden kabarık, çökük veya aynı hizada olabilir. Kendi içinde 3 alt gruba ayrılır.
II a: Tümör lümene doğru hafif bir kabarıklık gösterir.
II b: Tümör çevre mukoza yüzeyi ile aynı düzeydedir. II c: Tümör çevre mukoza yüzeyine göre çöküktür.
Tip III : Görünüm olarak kronik peptik ülsere benzer . Tümör ülserin kenarındadır veya altındadır.
Resim.1: Erken mide kanserinin makroskopisiTip I ve tip IIa iyi diferansiye, tip IIb ve IIc orta ve değişik derecede diferansiye tip sıktır.Tip IIIde kötü diferansiye veya andiferansiye histolojik tip daha sıktır. Çoğu distal mide yerleşimlidir. %10'nunda rezeksiyon sonucunda lezyonun multisentrik olduğu görülmektedir (Japonya %8, Avrupa %0-15).Beraberinde %13 erken mide kanseri de görülmektedir. Multisentrik lezyonlar genellikle midenin 1/3 distalinde, daha çok erkeklerdedir. Çok oadaklılık kabarık ve diferansiye tiplerde daha sıktır.
%60 diferansiye, %40'ı indiferansiyedir. Makroskopik olarakta erken mide kanserinde %20'si kabarık %80'i çökük tipdir, süperfisyel yani yüzeyel tipler nadirdir. ABD'de en sık Tip III, Japonyada ise en sık Tip II c (%30) görülür. Erken mide kanserinde ve mukozal yerleşimde lenf nodu metatazına %7.5-10 rastlanır.
İlerlemiş mide karsinomu'nda, tümör serozaya ilerlemiştir. Makroskopik olarak bu tip karsinomlar 4 tipte incelenir (Borrmann sınıflaması, Resim 2):
Tip I (polipoid ): Mide lümenine uzanan polip ve üzerinde ülser veya erozyonlar vardır.
Tip II (ülsere): Midede derine ve yanlara infiltredir, üzeri ülserlidir.
Tip III (ülsere infiltratif): Tümör 2-8 cm çapında ve kenarları kalkık ve düzensizdir. Yaygın ve derin ülser invazyonu vardır.
Tip IV (diffüz infiltratif): Tümör midenin geniş bir kısmını veya tamamını tutmuştur. Mide mukozasının pilileri silinmiş, yüzeyel ülserler ve nodüler içerebilir. Mide duvarı tümörün bulunduğu alanda diffüz kalın ve rijid yani sert görünümlüdür.
Resim.2: İlerlemiş mide kanserinin makroskopisi (Borrman sınıflaması)
Nadir histolojik türler: Nöroendokrin tümörler; iyi ve kötü diferansiye ve mix türde olabilirler.İyi diferansiye türleri argirofil hücreli, enterokromaffin benzeri ve G hücreli, az diferansiye türleri nöro-endokrin karsinomalar ve mikst tip adenokarsinomlardır. Nadiren parietal hücreli adenokarsinom, hepatoid adenokarsinom, koryokarsinom ve lenfoepitelyoma benzeri karsinom da görülebilir.Mide lenfomaları: Mide tümörlerinin %5 inden azını oluşturur. Non Hodgkin lenfoma, lenf nodları dışında en sık midede görülür. En çok diffüz histiositik tipi görülür. .Polipoid, ülseratif veya infiltratif olabilir. Kemoterapi, cerrahi ve radyoterapi sonuçları birbirine yakındır Erken evrede %95'ine cerrahi uygulanabilir. %80inde küratif cerrahi yapılabilir.5 yıllık sağ kalım evre IE de %80-95, evre IIE de %40-75, evre IIE de %10-30 ve Evre IV de %5-8dir. Cerrahi uygulanamayan olgularda kemoterapi önerilmelidir.
MALT tipi lenfomada H. pilori ilişkisi bilinmektedir. Bu hastaların çoğu, H. pilori tedavisi ile iyileşmektedir.Cevap vermeyen hastalarda radyoterapi de etkili görünmektedir.
Mide sarkomları: Midenin malign tümörlerinin %13'üdür. En sık leiomyosarkom, anjiosarkom, fiibrosarkom ve liposarkom görülür. 50 yaş üstünde daha sık görülür. Genelde ilk belirti yoğun kanama olabilir. Tedavide geniş rezeksiyon yapılanlarda 5 yıllık sağ kalım oranı %35-50dir.
Midenin metastatik tümörleri:En sık malign melanomaya bağlı metastaz görülür.AIDS'lilerdeki kaposi sarkomunun mide metastazları, akciğer, karaciğer, over, testis, kolon metastazları görülebilir.
Mide karsinoidleri: Çok nadirdir. Gastrointestinal sistemdeki enterokromafin hücrelerinden kaynaklanırlar. Tüm karsinoid tümörlerin %3'ü mide yerleşimlidir. Serotonin ve histamin salgısına bağlı yüzde ateş basması, çarpıntı, ishal, ağrı ve bulantı olabilir. Bütün karsinoidler potensiyal olarak maligndirler ve metastaz yapabilirler. İki cm'den küçük lezyonlarda endoskopik olarak ya da sınırlı cerrahi eksizyonla tümör çıkarılabilir. Daha büyük lezyonlarda ise geniş bir cerrahi gerekmektedir. Cerrahiye uygun olmayan ve uzak metastazları olan hastalar için kemoterapi yapılır.Beş yıllık sağ kalım %50 civarındadır.Mide kanserinde Yayılım:Komşuluk yolu, lenfojen, hematojen ve intraperitoneal (Krukenberg tümörü) yayılım görülebilir.
KLİNİK
Mide duvarının tamamının tutulması ve gıdanın midede ilerleyemeyecek kadar midenin daralması veya komşu bölgelere yayılması ile şikayetler başlar.En sık iştahsızlık, kilo kaybı, ekşime, yanma, hazımsızlık, bulantı, kusma, ağrı ve gizli kanama nedeni ile anemi ve halsizlik görülür. Mide girişindeki kardia kanserinde angina pektorisi andıran bir ağrı, disfaji, yani yutma güçlüğü, kusma görülür. Hematemez yani siyah renkli kanama kusması, ve siyah renkli dışkılama yani melena ise olguların ancak %5 inde görülür. Mide kanserli hastaların yarısında ele gelen kitle vardır. Hastaların yaklaşık % 10'unda metastaz bulguları vardır. Rektal ve vajinal tuşe ile, Blumer rafı veya Krukenberg tümörününde kitle ele gelebilir.
TANI
Tedaviye cevap vermeyen inatçı dispepsilerde, orta yaş üstünde, anemi belirgin kilo kaybı gibi durumlarda mutlaka endoskopi yapılmalıdır.Mide kanserinde biokimyasal testler normal olabilir ancak gizli kanama nedenine bağlı kan kaybı nedeni ile demir eksikliği anemisi sıktır. Karaciğer tutulumuna bağlı olarak karaciğer enzimlerinde yükselme, ascit ve peritoneal tutulum da varsa albüminde düşme görülür. İleri derece karaciğer tutulumlarında üre ve karaciğer enzimleri de düşer.Erken dönemde Tumour associated antigen (2H6-antijen) %65 yükselir. Postoperatif dönemde 2H6 düzeyi 12. haftada düşer. CA19.9+2H6 antijeninin bişrlikte bakılması erken dönemde tanı koydurucu olabilir.%20-60'ında CEA, %25-50'inde, CA19.9 ve %35'inde CA 72.4 yükselir.
Fleksible endoskoplarla yapılan çoklu biopsilerle tanı oranı %95'in üzerindedir. Endoskopik fırçalarla hücre örneklemesi yapılabilir. Erken mide kanserinde endoskopiye yardımcı olarak değişik boyamalar (chromoscopy) uygulanabilir.
Baryumlu çift kontrast grafilerde lezyon görüldüğünde endoskopi yapılmalıdır. Dijital radyografilerin sensitivitesi %75, spesifitesi %90dır.
Transabdominal ultrasonografi ile tümör %40 ve lenf nodu %65 tesbit edilir. Endoskopik ultrasonografi ile, erken mide kanserlerinde, tümörün duvar invazyonunu %80 doğrulukta, bölgesel lenf tutulumu ve tümör derinliği %99 gösterilebilir.
Bilgisayarlı tomografi tümörün evresini %60-70, lenf nodunun evresini %40-70, peritoneal nodları %70 ve karaciğer metastazlarını %60 gösterebilir. İleri evre kanserde sensitivitesi %65-90 ve erken kanserlerdeki sensitivitesi ise %50 dir.
EVRELEME
Cerrahi olarak çıkarılabilen mide kanserinde sağkalımı etkileyen faktörler; tümörün derinliği, lenf bez lerinin durumu ve metastazlar sonucu etkilerler. TNM evreleme sistemine göre mide kanseri 4 evreye ayrılmaktadır.
EVRE I: T1 N0 M0, T2 N0 M0, T3 N0 M0
Tümör mukoza, submukoza, muskularis veya serozayı tutmuş, lenf bezi tutulumu yoktur.
EVRE II: T4 N0 M0, Tx N1, M0
Mide duvarı yaygın olarak tutulmuş ya da perigastrik lenf bezlerinde metastaz vardır.
EVRE III: Tx N2 M0
Pimer tümöre 3 cm den daha uzaktaki lenf bezleri tutulmuştur.
EVRE IV: Tx Nx M 1
Uzak metastaz vardır.
TNM sınıflaması
T1 Tümör mukoza submukozayı tutmuştur.
T2 Tümör muskularis propriayı tutmuştur, serozada invazyon yoktur.
T3 Tümör serozayı infiltre etmiştir. Komşu organ ve dokular tutulmamıştır.
T4 Tümör serozayı geçmiş, komşu organ ve doku tutulumu vardır.
N0 Lenf bezi tutulumu yok.
N1 Büyük ya da küçük kurvatür boyunca primer tümöre en çok 3 cm uzaklıktaki perigastrik lenf bezleri tutulmuştur.
N2 Primer tümöre 3 cmden daha uzaktaki, sol gastrik, splenik, çölyak ve ana hepatik arter çevresinde bölgesel lenf bezleri tutulmuştur. Ameliyatla çıkarılabilir.
N3 Ameliyetla çıkarılamayan ve hepatoduodenal, retropankreatik ve üst mezenterik arter çevresi lenf bezleri tutulmuştur.
M0 Uzak metastaz yok.
Ml Uzak metastaz var. Bölgesel lenf bezlerinin ötesindeki lenf bezi metastazları da uzak metastaz sayılır.Prognostik faktörler:
%60'ı tanı konulduğunda evre III ve IV olup radikal cerrahi şansını yitirmiştir. 5 yıllık yaşam Evre IA de %90, evre IB de %80, evre II de %65, evre IIIA da %50, evre IIIB de %30 ve evre IV de %5 dir.
İntestinal tipteki tümörlerde diffüz tipe göre ve CEA(+) zayıf boyananlarda sonuçlar daha iyidir. Anöploid tümörlerin prognozu daha kötüdür.
Beş yıllık yaşam, lenf nodu (-) ise %87, intramukozal yayılım +lenf nodu (+) ise %15-25 ve submukozal yayılım +lenf nodu (+) ise %3-5 dir. Cerrahiden sonra 5 yıllık yaşam; İntramukozal yayılım olanlarda %90-95, submukozal yayılım olanlarda %86 ve submukozal yayılım+lenf nodu (+) olanlarda %66 dır. 10 yıllık yaşam ise lenf nodu (+) ise %58-87 iken lenf nodu (-) ise %82-97 dir.
TEDAVİ
Cerrahi
Mide adenokanserde hastaların çoğu ileri evrede yakalndığından küratif cerrahi oranı düşüktür ve bu nedenle 5 yıllık sağ kalım %10-15'dir. İLerlemiş aknserde palyatifi cerrahi, bypass ameliyatları yapılabilmektedir. Erken mide kanserinin tedavisinde endoskopik mukozal rezeksiyon yöntemi de uygulanmaya başlamıştır. Sonuçları çok iyidir.Bunun yapılabilmesi için tümör büyüklüğünün 2 cm den büyük olmaması, tümörün yüzeyel (süperfisiyel) olması ve tümörün diferansiye olması gerekir. Opere edilemeyen hastalarda, kemoterapi ve radyoterapiye hazırlık amacı ile besin alımını kolaylaştırmak ve mideyi istirahate çekmek için başlangıç gastrostomi yapılabilmektedir. Böylece gıda sorunu başlangıçta önlenmiş olacaktır. Ancak malesef bu uygulama ülkemizde henüz yaygınlık kazanmamıştır. Daha çok hiç beslenemeyen hastalara uygulanmaktadır. Bu nedenle tedavide geç kalınmakta ve sorunlar büyümektedir.
Adjuvan kemoterapi
Cerrahi sonrası lenf nodu tutulumu olan hastalarda hem sistemik hem de lokal nüks sıklığını azaltmak için adjuvan kemoterapi yapılır. Küratif cerrahi yapılamamış hastalarda FAM yani mitomisin C, 5-FU, adriamisin içeren, veya gemcitabin cisplatinli kemoterapi rejimleri denenebilir. Kemoterapi postop erken dönemde yapılmalıdır.
Erken evrede UFT (Urasil ve tegafur) günde 300mg uygulanarak yapılan tedavide 15 ay sonra tam cevap alınabilmektedir.
Radyoterapi
Opere edilemeyen hastalarda kemeoterapi ve radyoterapi birlikte verildiğinde etki artmaktadır. Yaklaşık 45Gy radyoterapiden sonra alan küçültülür. 3 boyutlu konformal tedavilerle 55-60Gy dozuna çıkılabilir. Başlangıçta yapılacak bir gastrostomi ve destek tedavisi tedavi başarısını artırır. Toksik maddeler fazla birikebileceğinden 20 günde bir kere lavman faydalı olabilir.
Ayrıca Endoskopik lazer fotokoagülasyonu ve fotodinamik tedavi de uygulanabilir ancak şu anda yaygın değildir.
Alternatif tedavilerArnavut biberindeki kapcaisin, zencefil, zerdeçal, sarmısak limon karışımı, enginar, çörek otu bal karışımı, nane limon çayı, yeşil çay, mide kanserinde faydalıdır.
Taze sıkılmış havuç suyu , barsaklarda oluşan ve barsak kanserine yol açabilen nitrozamini, nötralize edebilen, zararsız hale dönüştüren (antinitrosaminic) maddelere sahiptir. Mide yanması çekenler için bir bardak havuç suyu çok faydalıdır.Havuçta bulunan alpha-phellandrene, cinnamic acid laxative özelliğe sahip olduğundan, barsak sisteminin sağlıklı çalışmasında oldukça etkilidir.
Mide kanserinde yanma şikayeti varsa soğuk olarak sadece 2 yudum süt içilir. 3-4 dakika sonra genelde geçer. Takrarlayınca yine 2 yudum içilmelidir. Toplam 1 bardağı geçmemelidir.
KAYNAKLAR
1. Asghar RJ, Parsonnet J. Helicobacter pylori and risk for gastric adenocarcinoma. Semin Gastrointest Dis 2001;12:203-208
2. Huang XE, Tajima K, Hamajima N, et al. Effects of dietary, drinking, and smoking habits on the prognosis of gastric cancer. Nutr Cancer 2000;38:30-363. Süha Göksel. Mide kanseri. In: Topuz E, Aykan F, Demir C (ed), Sindirim sistemi kanserleri.. İstanbul, İ.Ü. Onkoloji Enstitüsü Yayınları, 1998, pp.216-229
4. Miki H, Kobayashi S, Harada H, et al. Early stage gastric MALT lymphoma with high-grade component cured by Helicobacter pylori eradication. J Gastroentero. l 2001;36:121-124
5. Inoue H. Treatment of esophageal and gastric tumors. Endoscopy 2001;33:119-125
6. Takao M, Fukuda T, Iwanaga S, et al. Gastric cancer: evaluation of triphasic spiral CT and radiologic pathologic correlation. J Comput Assist Tomogr, 1998;22:288-294
