FDA-USA da Mifepristonu 2000 yılında onaylamış ve kısa bir süre sonra da kullanıma girmiş. 8 haftadan önceki Istenmeyen gebeliklerde, belirli şartlarda ve uyarılarla kullanılmakta. Ancak ülkemizde yan etkileri olan bu ilaç gelişigüzel kullanılmakta ve gizli bir şekilde satılmaktadır.

.

Preterm eylem tedavisinde kullanılan terbutalinin (bricanyl) , gebelerin bebeklerinde doğumsal defektler, beyin hasarı, otizm, gelişme geriliği, konuşma bozuklukları, ve hareket bozukluklarına yol açabileceği iddiası ile Amerikada bir avukatlık firması gebeliğinde prematür eylemi durdurma tedavisi alan kadınların başvurularını bekliyor imiş.

From: Sedat KADANALI
To: kadindogum@yahoogroups.com
Cc: nisaiye@yahoogroups.com
Sent: Sunday, April 8, 2007 1:52:19 PM
Subject: [kadindogum] KADIN DOğUM’DA SERTIFIKASYON DOğRU MU?

KADIN DOğUM’DA SERTIFIKASYON DOğRU MU?

            Değerli Arkadaşlar,

            Son günlerde altyapısı hazırlanmaya çalışılan “ultrasonografi ve perinatoloji sertifikasyonu” konusu bence önemli bir çok şeyi gözden kaçırılıyor. Bu iş sanki bazı kişi ve grupların kendilerini yüceltme, kağıt üzerinde kendilerini hekimlerin yetkinliğini onama kurumu haline getirme çabası gibi, ancak tüm kadın doğum hekimlerine zarar verecek bir sürece gideceği sinyalleri veriyor. Gerçi Sağlık Bakanlığı’ndan dönme ihtimali çok yüksek gibi duruyor.

            Çünkü Bakanlık kadın doğum branşında alt ihtisaslara sıcak bakmadı ve 4-5 yıl önce dosyalarımızı da bakanlığa gönderdiğimiz aşamada alt ihtisaslaşma iptal edildi. Gerekçe şu idi, Bakanlık dedi ki “ Biz dahiliyeciyi kaybettik, pediatristi kaybettik, elimizde bir kadın doğumcu kaldı onu da kaybetmek istemiyoruz”. Bence haklı idi, şöyle bir düşünün çocuğunuzun basit bir üst solunum yolu infeksiyonu var, pediatrist arıyorsunuz; her gittiğiniz doktor branşı olmadığının kendisinin nefrolog, endokrinolog, romatolog, gastroenterelog…vb. olduğunu söylüyor. Toplumu en sık ilgilendiren hastalıklara karşı genel pediatrist veya dahiliyeci bulmak zor hale geldi veya bulduklarımızda alt ihtisaslaşmadığı için toplum gözünde kötü doktor haline geldi.

            Toplumumuzun kordosentez yapacak, bilmem ne sendromunun tanısını koyacak, PGD yapacak, IVM yapacak…vb. hekimden çok normal gebeliğini takip edecek, vaginitini tedavi edecek, doğum yaptıracak, sezaryen ,histereskopi, laparaskopi yapacak kadın doğumcuya ihtiyacı vardır. Spesializasyonu özendirme yerine genel kadın doğumcunun iyi yetişmesine önem vermek gerekir. Tabi ki alt ihtisas gruplarla uğraşan bir grup olacak, bunlar zaten şu anda da var, hepimiz kimlerin ne yaptığını biliyoruz. Türkiye için bu yeterli daha alta indirgemek bence felaket olur. Avrupa da böyle bir alt ihtisaslaşma yok, Amerika’da var.

            Buradan asla herkes her şeyle uğraşsın mesajı alınmamalıdır. Tabi ki her akademisyenin ve hekimin özel bir ilgi alanı olmalıdır, ama önce kadın doğumcuyuz. Tıpkı her şeyden önce hekim olduğumuz gibi

            Gelelim şu andaki taslağa ultrason yapmak için 1., 2. , 3.   vb düzeyler için bir eğitim süresi( 6 ay gibi) sertifikasyon verilecek, perinatoloji içinde daha farklı olacak imiş. Yani palazlanmakta olan medikolegal belasının eline kendi elimizle bir koz vereceğiz. Falan hekimin sertifikası yok USG bakamaz veya bir problem çıktığında zaten sertifikası yokmuş diye peşinen suçlu sayılması gerekecek( tıpkı ehliyetsiz araba kullanmak gibi). Bu çorabı bizim başımıza radyologlar örmeye çalıştı zor kurtardık, şimdi kendi başımıza örmeye çalışıyoruz. Biz kadın doğumcuyuz, bizim ne laparaskopi, ne histereskopi, ne sezaryen, ne histerektomi sertifikamız var ki ultrason sertifikamız olsun. Bir dahiliyeci için steteskop neyse kadın doğumcu içinde ultrason odur. Elimizden gelse boynumuza takıp ultrasonla dolaşacağız. Dahiliyecinin steteskop sertifikası alması ne kadar komik ise kadın doğum içinde ultrason o kadar komiktir.

            Bunları söylerken bir çok sertikasyonu olan bir hekim olarak söylüyorum, aman yanlış anlaşılmasın.

            Her şeyimizde Amerika’ya özenmeye çalışmayalım, bu ülkenin kendi gerçeğini hiç unutmayalım

Saygılarımla

Sedat Kadanalı

Prof.Dr.Sedat Kadanalı

From: bulent tandogan
To: kadindogum@yahoogroups.com
Sent: Thursday, April 12, 2007 2:07:29 PM
Subject: [kadindogum] ©let: {nisaiye} Sertifikasyon - Standardizasyon

Değerli Meslekdaşlarım,
Sertifikasyon ile ilgili tartışmalara taraf olmadığımdan ya da ayrı bir bakış ile yaklaştığımdan buradan yanıtlıyorum. Sertifikasyon bir ayrıcalığı belirtse ve bir ek eğitimi gerektirse de ülkemiz pratiğinde kullanımı 2 ayrı şekilde ortaya çıkmaktadır.
Bunlardan birincisinde ve sık görüleninde eğitim olarak belirli bir beceriyi kazanmamış olsa dahi bu mesleğin resmi eğitiminden geçmediği halde daha az eğitimli kişilere kısa süreli kurslar verilerek sahada duyulan iş gücü açığını önlemeye yönelik kurs ve sertifikalar. Söz gelimi pratisyenlere yapılan ria ria+mr kursları, ebelere ria kursları gibi. Bazen bu kurslar kurs görenlerin kazançlarının artması için de teklif edilmektedir. Söz gelimi pratisyenleri kursa gönderip sertifika aldırdıktan sonra ultrason çektirmek ve döner sermaye puanı vermek gibi ( Bu olay teklif halinde kalmış uzmanlık gerektirdiği için kabul edilmemiştir.)
©kinci örnek ise uzmanların hizmet içi eğitimlerine yönelik kurslar ve sertifikalardır. Elbette asistanlığı ve sonraki uzmanlığı sırasında hiç laparaskopi ya da histeroskopi görmemiş veya yapmamış bir meslekdaşımızın basit kısa bir kurs ve sertifika sonrasında bu işlemleri rahatlıkla yapabileceğini söylemek güçtür. Ama böyle beceri kazandıran kurslar 1 gün değil de 1 ay olabilmekte midir. Böyle bir imkan var mıdır? Buna evet demek de sanırım güçtür.
Ultrason resmen radyoloji uzmanlığının bir parçasıdır. Nükleer tıp gibi bundan ayrılarak ayrı bir uzmanlık haline gelmemiştir. Ve ancak radyoloji uzmanlarının yazıp imzaladıkları ultrason raporları geçerlidir. Bizler de ihtisasımız sırasında 2 ay sadece ultrason bölümünde çalışmış olsak da biz ultrasoncu değiliz, jinekolog obstetrisyeniz. Steteskop gibi ultrasonları kullanabilmemiz için her halde laptop bilgisayarlara bağlı hafif ve ucuz problu tasarımların ortaya çıkmasını bekleyeceğiz.
Sertifikasyon bazen de bazı meslekdaşların diğerlerini engelleme aracı olarak kullanılmaktadır. Yıllar önce hatırlarım falanca Filipinlere gitti minilaparatomi sertifikası var o yapabilir, falancanın sertifikası yok o yapamaz demişlerdi.
Geçen günlerdeki aşı tartışmasında verdiğim yanıta bir atıfta bulunayım. Demiştim ki firma kişi başı tam bağışıklama fiyatı için 600 dolar istiyor. Ben kişi başına 1 dolar öneriyorum.
Aynen bunun gibi maalesef üzülerek söylüyorum. Steteskop gibi olsun. Steteskopun muayeneye ek bir maliyeti var mı? Yok. Ultrason da steteskop fiyatına insin ek bir yük getirmesin. Ya da IVF uygulamalarının fiyatları şimdikinin 1/10 ve aşağısına insin. Bu tartışmalar ve birbirimizi kırmaların çoğu bu konuda hemen bitmez mi?

©nsanlar ilk okulda öğrenci (eleve:yetiştirilen) dir. Üniversitede talebe (etudiant-araştırıcı) dırlar. Kendileri karar verirler neyi inceleyip neyi incelemeyeceklerine. Tıp doktoru üniversite öğreniminin zirvesindedir. Son diploma da tıp doktorluğu diplomasıdır. Sonra alınanlar belgedir. Tıp doktorlarının tüm dünyada pek çok hakları vardır. Biz de ise hangi ilacı yazıp hangisini yazmayacağı maliye bakanlığı genelgelerine bağlanmıştır. Meslekdaşlarımızın diledikleri alanlara ilgi göstermeleri ve iyi bildikleri konulardaki hastalarla ilgilenmeleri, iyi bilmedikleri konularla ilgili hastaları da bu konuyu daha iyi bildiğini düşündükleri meslekdaşlarına göndermeleri onların sorumluluğundadır diye düşünüyorum.
Yalnız yaşlıca meslekdaşlar belirli alt uzmanlık dallarında özellikle çalışan meslekdaşlardan haberdar olamayabilirler. Bunun gibi mesleki bilgilerin interaktif bir şekilde meslektaşlar arasında paylaşılması önemlidir. NT yi örnek verir isek bugün Türkiye'de kimler NT yapmaktadır? NT yaptırılmak istenir ise hasta hangi şehirlede kimlere hangi şartlar ile refere edilebilir alt uzmanlık dalı web sitesinde açıkça duyurulmalı ve zaman zaman tartışma gruplarına da yenilikleri haber veren mesajlar iletilmelidir.
Özür dilerim bende olumsuz çağrışımlar yapan sertifikasyondan önce de kurumların sertifikasyonu ele alınmalıdır diye düşünüyorum. Yani doğumhanelerimiz, ameliyathanelerimiz, hastanelerimiz orada tedavi gören insanlarımız, çalışan sağlık, yardımcı sağlık ve diğer görevlilerimiz optimal düzeyde midir? Daha iyi olması için neler yapabiliriz? Nasıl denetlemeliyiz? Standartlarımız neler olmalıdır? Bunları ne zaman kararlaştırıp internette tüm dünyanın devamlı olarak okuyup inceleyip eleştirebileceği şekilde ortaya koyabileceğiz?

Saygılarımla,

Bülent Potur

--~--~---------~--~----~------------~-------~--~----~
Bu iletinin size geliş sebebi Google Topluluklarından nisaiye topluluğuna üye olmanızdır. Mesaj göndermek isterseniz nisaiye@googlegroups.com adresine bir elmek gönderiniz. Bu öbeğe üyeliğinize son vermek ister iseniz nisaiye-unsubscribe@googlegroups.com adresine bir elmek gönderebilirsiniz.
Daha fazla seçenek için grubun http://groups.google.com/group/nisaiye adresindeki internet sayfasına uğrayınız.
Mesajlar UTF-8 kodunda (Görünüm->karakter kodlaması->UTF8)
-~----------~----~----~----~------~----~------~--~---

----- Forwarded Message ----
From: Bülent Potur
To: kadindogum@yahoogroups.com
Sent: Wednesday, April 11, 2007 10:05:10 AM
Subject: Re: [kadindogum] BİLMEDEN SERVİKS KANSERİNİ AZALTTIK, AŞI LAZIM DEĞİL

11.04.2007 tarihinde Nuriye Ortayli <nortayli@superonlin e.com> yazmış:

LEEP ya da koterizasyon yaparak preinvazif kanserleri tedavi ettiğimizi pek sanmıyorum, gelişigüzel yapılan koterizasyon (eğer altında bir preinvazif-invazif olay varsa) olsa olsa tanıyı geciktirir, böylece mortaliteyi yükseltir.

Sorularınıza bilebildiğim kadarıyla yanıt vereyim:
1 ve 2) Hiç bir hastalık etkeni herkesde hastalığa neden olmaz. Ama doğru, HPV enfekte ettiği kişilerin çok düşük bir oranında kansere yol açıyor. Burada korumanın pratikliği/kolaylığı (ve tabi maliyeti) ile sonucunun ölümcüllüğü kıyaslanarak karar vermek lazım. Kararın sağlık olabilmesi için de ülkemizde ne kadar HPV enfeksiyonu oluyor, ne kadar prekanseröz lezyon yakalıyoruz (yani nüfusun ne kadarına tarama yöntemleriyle ulaşabiliyoruz), ne kadar invazif kanser var, bunlar genellikle hangi evrede yakalanıyor, bilmek iyi olurdu. Bilen var mı? Tahmin edebilen var mı??
3. Doğru erkekleri aşılamak da bir strateji. Hatta bizim ülkemizde cinsel yolla bulaşan hastalıkların kaynağının kadınların çok geniş bir kesimi için eşi olduğu düşünülürse belki daha akıllıca bir yaklaşım olur. Bu düşünülebilir. Hem kızları hem erkekleri aşılamak düşünülebilir. Yine dönüp maliyet hesabına geliyor işi. 18 yaş altı kaç erkek aşılarsanız kaç kanser önlersiniz?
4. Normal HPV enfeksiyonunda bağışıklık olmadığı çok doğru bir ifade değil. HPV enfeksiyonuna karşı antikor HPV ile enfekte olanlarda da oluyor. Ama bu antikor bir işe yaramıyor, enfeksiyonu eredike edemiyor, HPV kronik ve ilk başlarda sessiz bir enfeksiyon olarak sürüyor. Ama aşı çalışmalarının gösterdiği antikor olunca yeni enfeksiyon alınması çok düşük oranlarda ya da hiç.

5. Serviks kanseri yavaş gelişen bir kanser, ya da daha doğru sözlerle, erken dönem, kanser öncesi gelişmesini izleyebildiğimiz bir kanser. aşı bunun ilk aşamalarını önlüyor (yani HPV'nin vucuda girip epitel hücrelerine yerleşmesini ve anormal PAP smirleri) dolayısıyla ileri aşamalara geçiş nasıl mümkün olacak? Ama en nihai sonuçlar -yani toplumdaki servikal kanser görülnme sıklığının azalması, ancak aşı bir ya da birkaç ülkede yaygın kullanıldıktan sonra (bu ülkeler de kayıtların düzgün tutulduğu ülkeler, yani Kuzey Amerika ve Avrupa'da ise) anlaşılabilir. Her halükarda (biz onlardan olmak istemeyebiliriz) ama bazı ülkelerin bu uygulamayı yaygın olarak yapması lazım sözkonusu verileri elde etmek için (aradaki sessiz enfeksiyon dönemini de hesaba katarsak bu bilgiye 20-30 yıl sonra ulaşabiliriz ancak).

6. Değişik HPV tipleri var ama, kanserlerde en sıklıkla tespit edilen 4 tip. Bu 4 tipin kanserlerin %70'ine neden olduğu düşünülüyor.
Diğer %30 aşı ile önlenemez. Dolayısıyla smir tarama programlarına (ve diğer koruyucu önlemlere, az eşlilik, kondom kullanımı, ilk cinsel ilişki yaşının geç olması gibi) devam etmek lazım.
7. Sırf firma ilaç kazansın diye tartışmıyoruz tabi ki. Hiç bir koruma yöntemi, hayata geçtiğinde %100 etkili olmaz. dolayısıyla her zaman bir takım koruma yöntemlerini bir araya koymanız gerekir. Smir taramasıyla herkese ulaşamıyabilirsiniz, bazıları çok hızlı bir seyir gösteren bir virüsle enfekte olabilir, tarama programlarının da bir maliyeti vardır, preinvazif bile olsa lezyonların tedavisi morbiditeye yol açabilir vs vs. Biraz amiyane ama fazla mal göz çıkarmaz gibi fazla koruma yöntemi göz çıkarmaz.
8. Evet bence bu tartışmada taraf tutan herkes her türlü ticari kuruluşla olan ilişkilerini, hangi ilaç sirketinden hisseleri olduğunu, hangi şirketin kliniklerinin tıbbi aletlerini yenilediğini, en son hangi kongreye, ya da başka tatile götürüldüklerini açıklamak zorundalar.

Ben herhangi bir ilaç firmasıyla yukarıda söylediğim ilişkilerden hiç biri içinde değilim.

aşının şimdilik kaydıyla türkiyenin önündeki ilk adım olmadığını düşünüyorum. önce riske en yakın olan 30 yaş ve üzerindeki kadınlarda smir tarama programını gerçekleştirmek için çaba harcamamız gerektiğini ve elimizdeki parayı buraya yatırmamız gerektiğini düşünüyorum. Aşı esas olarak gençlere yönelik, tek ve iki çocuklu birçok aile parasını ödeyerek çocuklarını aşılatabilir, ama kamunun kaynaklarını esas olarak servikal kansere daha yakın -ve yoksul olan- kadınlar için kullanmalıyız diye düşünüyorum.
Bu aşı tartışmasının da en azından serviks kanseri meselesini gündeme getirerek hayırlı bir iş yaptığını düşünüyorum.
Nuriye

--- Orjinal mesaj ---
From: Sedat KADANALI
To:
Cc:
Sent: Sat Apr 07 17:24:21 EEST 2007
Subject: [kadindogum] B©LMEDEN SERV©KS KANSER©N© AZALTTIK, AªI LAZIM DE«©L

B©LMEDEN SERV©KS KANSER©N© AZALTTIK

Değerli Arkadaşlar,
Ben ülkemizin bir özelliğine dikkat çekmek istiyorum. Yıllar önce katıldığım Uluslarası jinekolojik onkoloji workshop unda Avustralya?dan ünlü Prof.Burghart? sormuştum ?Bizim ülkemizde servikal erezyon çok fazla ve iyileşmeyince( aslında hiç beklemeden) bunları yakıyoruz? Kendisi çok şaşırdı, böyle bir hastalığı ve uygulamayı bilmediğini söyledi. Ama biz para kazanmak için yıllarca ?hanım yaran var diyerek, yaktık veya dondurduk? Sonraları LEEP çıktı, hemen bizde popüler oldu. Çünkü biz LEEP farklı anladık ?Lets Excise Every Patient? sandık , önümüze çıkan her erezyonu ortadan kaldırdık.
ªimdi diyoruz ki Sağlık Bakanlığı serviks kanseri verileri yanlış olmalı, daha yüksek serviks ca. olmalı. Yok arkadaşlar, preinvazif dönemde hepsini ortadan kaldırarak tedavi ettik. Kaderin garip cilvesine bakın, ben yıllarca yanlış yapıyoruz dediğim uygulamayı, şimdi HPV aşıları çıkınca iyi ki yapmışız diyorum.
©şte ülkemizin farklı olduğunun, yabancı verilerin uyarlanmasının doğru olmadığının bir boyutu, dünyada böyle bir uygulaması olan bir ülke bilmiyorum.

Onun dışında HPV aşısı ile ilgili cevap bulamadığım sorular?

1 . Enfekte ettiği kadınların % 2-15 inde serviks Ca. ya yol açabilen bir ajan için aşılama doğru mu?(Kızamık, hepatit vb.. her bulaşta inf yapıyor)

2. Örnek bir tarama hastalığı olan serviks ca ( preinvazif dönemi var ve uzun, erken tedavi hastalığı eradike ediyor, tarama yöntemi ucuz ve etkin) için aşılama programı olur mu?

3.Erkekleri de aşılasak bulaş azalmaz mı?

4.Normal HPV infeksiyonunda aktif bağışıklık geliştirmeyen organizma , aynı virüsün yalnızca kapsid antijeninin verilmesi ile nasıl daha etkin bir pasif bağışıklılık oluşturacak?

5. Bildiğim kadarı ile aşının halen elde 5 yıllık verileri var, 10 yıla varan preinvazif dönemi olan bir hastalıkta bu kadar kısa veri ile aşı pazarlanabilir mi?

6. HPV tipleri birkaç yıl öncesine göre 50 rakamını geçmiş, 200 lerin üzerine tip sayısı çıkmış. Acaba bilinmeyen tipler seviks ca. ya neden oluyor mu? Quadrivalan aşı değer kaybeder mi?

7. Madem aşı uygulaması smear testlerini kaldırmıyor, o zaman bu aşıyı sırf firma para kazansın diye yapmış olmuyor mu yuz?

8. HPV aşısı ile ilgili konuşan meslektaşlarımızın ?conflict of interest? denen firma ile ilgileri var mı diye bir açıklama ve belge vermeleri gerekmez mi?

HPV aşısı çok zengin ülkelerde bile kullanımı tartışılabilecek iken bizde daha çok tartışılmalı. Önümüze yok WHO, yok FIGO kabul etmiş, bilmem 2007 de önemli sağlık sorunu ve politikası yapmış gibi laflara artık kanmıyoruz. Endüstrinin gücünü çok iyi biliyoruz, ülkemizde olduğu gibi dünyanın her yerinde hekimleri istediği gibi konuşturabiliyor.

Doğumu sonlandırmanın en uygun vakti nedir?
Complications include stillbirth, perinatal
death, meconium aspiration, birth asphyxia, and
shoulder dystocia leading to orthopedic and
neurological trauma. As an example, the incidence of
stillbirth at term in the developed world is
approximately 1 in 3,000 deliveries; this rate is
doubled at 42 weeks’ gestation, and is six times
higher at 43 week’s gestation.

Maternal complications of prolonged pregnancy include
macrosomic fetus, cephalopelvic disproportion, labor
dystocia, delivery by cesarean section, and anxiety.

Discussing management strategies, the authors of the
paper note that there is no consensus among
specialists about either expectant management (with
antenatal fetal surveillance) or the timing of
induction of labour in a prolonged pregnancy. However,
they note that “a policy of routine induction of
labour at 41 weeks is favoured in most obstetric
settings.”